Begrip door het delen van perspectieven

In de eerste casus zijn meerdere zorgprofessionals betrokken - zowel binnen als buiten het ziekenhuis, zoals een huisarts, de huisartsenpost, de SEH en de verpleegafdeling. Een patiënt is onverwacht overleden en er heerst het gevoel dat er mogelijk een diagnose gemist is. De betrokkenen willen onderzoeken of dit voorkomen had kunnen worden en vragen zich af: ‘Heb ik iets gemist?’. Vanuit Q-Consult Zorg zagen we dat betrokkenen in de analysestand zaten en aannames deden. Ons advies was toen: 1) ga terug naar het verhaal en breng de beelden bij elkaar, en 2) neem alle betrokkenen mee in het proces.

Na een zorgvuldige uitnodigingsbrief aan de betrokkenen werd de eerste leersessie gehouden met tien zorgverleners, inclusief de huisarts van de HAP. Iedere betrokkene had een stukje van het totaalbeeld. Via de methodiek Learning Teams konden we die puzzel voor het eerst volledig leggen. Dit gaf iedereen inzicht in het totaalbeeld. Het gezamenlijk creëren van een beeld zorgde voor begrip voor de genomen beslissingen en de onderlinge afhankelijkheid van de betrokkenen. We kijken bij een ongewenste gebeurtenis vaak niet verder dan de muren van de eigen instelling, maar in deze casus bleek hoe belangrijk het is om het perspectief van alle betrokkenen mee te nemen.

Al na de eerste sessie werden belangrijke lessen geleerd. De belangrijkste les was wellicht dat het gezamenlijk leggen van de puzzel helend werkt. Zoals een betrokkene aan het eind van de eerste sessie aangaf: “Ik loop lichter dit gesprek uit. Het grotere verhaal wordt steeds duidelijker.”

Een andere belangrijke les was dat er nog steeds puzzelstukjes ontbraken. De patiënt was een dag voor het overlijden gezien door de huisarts van de HAP, maar wat was het verhaal van de eigen huisarts? Vanuit Q-Consult Zorg hebben we dit verhaal opgehaald en gedeeld met de andere betrokkenen tijdens de tweede sessie. De context die de huisarts beschreef, liet zien dat complexiteit zich niet altijd laat vangen in regels en afspraken. Het is belangrijk om de ruimte te nemen voor individuele verhalen, als daar reden voor is.

Reflecteren op hoog risicogedrag bij cliënten

In een andere casus ging het om twee cliënten waarbij grensoverschrijdend gedrag had plaatsgevonden. Dit zorgde bij het team voor verbazing en verdriet. Hoe hadden ze dit kunnen missen, terwijl ze al zoveel goed deden om dit te voorkomen? In ons gesprek met de leiding van dit team was er geen twijfel over dat ze van de casus wilden leren. We kwamen tot de conclusie dat het proces van leren verstoord zou worden als we dit zouden aanpakken met individuele interviews en een onderzoeksrapport. Na overleg met de teamleider besloot de directie om de casus via Learning Teams te onderzoeken.

Er werden twee sessies gepland: de ochtendsessie had als doel om alle beelden met elkaar uit te wisselen. De groep luisterde naar elkaar en stelde vragen: ‘Wie stond waar? Wie deed wat? Wat zag je/wat zag je niet? Hoe voelde je je?’ Na twee uur was het hele plaatje compleet. Terwijl we naar de lunch liepen, was er een gevoel van berusting onder de deelnemers. Een van hen zei: “Fijn om zo ieders stem te horen” en “Goed dat we hier alle tijd voor namen.” Na de lunch startte de middagsessie, waarin we gezamenlijk analyseerden wat we leerden van de verschillende beelden. In deze sessie stonden twee belangrijke vragen centraal:

1. Wat willen we vasthouden/blijven doen?
2. Wat willen we leren/anders doen?

Opvallend in deze sessie was de energie die vrijkwam. De deelnemers concludeerden dat ze al een hoge kwaliteit leveren voor cliënten met hoog risicogedrag. Dit bleek heel concreet uit een flipover vol nuttige vangnetten. Dit maakte hen trots. Maar snel daarna realiseerden ze zich dat ze niet altijd 100% van de tijd scherp kunnen zijn. Dit leidde tot een verbeteractie: er werd besloten om periodiek een extern expert in te schakelen die met het team spart over hoog risicogedrag, cliëntdossiers doorneemt en feedback geeft. De methodiek Learning Teams hoeft dus zeker geen lange lijst met verbeteracties op te leveren; soms is één sterke actie al voldoende.